Temps médical et valeur en santé, Hier, aujourd’hui et demain 2/3

La valeur a toujours eu ce double sens de la valeur d’un homme et, par métonymie, de la valeur marchande d’une chose. Cette coexistence, déjà présente en latin, s’est manifestée au XII^e siècle alors que s’affirmait la chevalerie et que, dans le même temps, naissaient la banque, le commerce à longue dis­tance et le capitalisme. Depuis lors, ce dernier n’a cessé de se développer tandis qu’à partir du XV^e siècle, la chevalerie s’effaçait pour disparaître dans sa forme initiale dans la seconde moitié du XVI^e siècle.

En parallèle, le sens de valeur lié à la chevalerie a disparu ou du moins s’est effacé derrière le deuxième sens resté long­temps un sens dérivé et secondaire mais qui est devenu, au fil des siècles et jusqu‘à nos jours, le sens ultra-majoritaire. Ce n’est pourtant pas ce sens marchand qui peut fonder l’hon­neur en médecine et il nous faut revenir au sens premier pour en comprendre les implications économiques et humaines, notamment dans le domaine de la santé.

Le mot vient du latin valere, « aller bien », « être plein de forces ». Les Romains employaient beaucoup ce verbe, notamment pour dire « porte-toi bien, au revoir » (vale). Le mot n’avait pas d’autre sens que celui-là, aller bien, être phy­siquement en forme. Par extension, le mot valor, appliqué aux militaires, pas seulement aux membres de la chevalerie et d’abord aux patriciens, désigne précisément le courage, la bravoure, l’ardeur au combat. Il n’a pas de sens plus étendu. En revanche, il est l’un des mots les plus importants de la chevalerie du Moyen Âge dont il constitue le but. Il apparaît avec elle, à la fin du XI^e siècle [1]. La valeur ne signifie d’abord pas tant le courage, la bravoure, la vaillance au combat que son acceptation quand la bataille est nécessaire. La valeur est érigée en honneur, l’honneur de faire bien les choses quelles que soient les circons­tances et quel qu’en soit le prix et de ne rien en attendre d’autre en retour que la reconnaissance des hommes et des dieux. Rien d’autre et seulement cela. La valeur est une quête dangereuse, réservée à quelques-uns qui n’ont pas peur d’y trouver la mort mais qui ne la recherchent pas. Elle est offerte à tous pourvu que l’individu s’en donne la peine. La valeur permet de s’élever soi-même et de s’élever dans la société.

Si donc la valeur n’est pas la guerre qu’est-ce alors ? La valeur est avant tout un service de l’individu à la collectivité, le service des autres, membres de tous les ordres, chacun ayant un rôle fixé. Dans la société médiévale des trois ordres, chaque groupe à sa fonction dans une relation circulaire : oratores, bellatores, laboratores, selon la for­mule de l’évêque d’Auxerre, Haymon, vers 960 ; tous sont enfants de Dieu qui les aime sans distinction. C’est écrit. Chacun à cette époque connaît le rituel du lavement des pieds et l’interprète ainsi. Chaque année, partout, la scène est rejouée au soir du Jeudi saint. C’est la seule dans ce cas, avec les crèches de Noël depuis le XIII^e siècle, et, dit-on, François d’Assise comme initiateur.

« Aux clercs, Dieu ordonne d’enseigner à garder la vraie foi, et de plonger ceux qu’ils ont instruits dans l’eau du bap­tême. Ils doivent s’abstenir de bien des aliments et prier sans cesse pour les misères du peuple et pour les leurs. Les nobles sont des guerriers protecteurs des églises ; ils sont les défenseurs du peuple. L’autre classe est celle des serfs : argent, vêtement, nourriture, les serfs fournissent tout à tout le monde : pas un homme libre ne pourrait subsister sans les serfs. La maison de Dieu, que l’on croit une, est donc divisée en trois : les uns prient, les autres combattent, les autres enfin travaillent. » C’est ce qu’écrit Adalbéron de Laon vers 1028, dans son Poème au roi Robert [2].

Développement historique et substitution de sens

Sautons les siècles et venons-en à cet ouvrage majeur qu’est l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert [3], ce best-sel­ler au siècle des Lumières [4], siècle majeur de la philosophie morale et politique occidentale. Elle précise à la fin du XVIII^e siècle, dans son édition dite définitive de 1780, que la valeur, c’est celle des « preux chevaliers qui, dans les siècles derniers, semblaient s’être appropriés la cause de tous les faibles de l’univers ». Elle n’est ni la colère ni le combat, qui sont des vertus factices. Elle déteste le carnage. La vraie valeur n’a besoin que de reconnaissance – « un laurier récompense un héros ». « Ce n’est point du sang qu’elle demande, c’est de l’honneur [5]. »

L’Encyclopédie consacre trois articles principaux au mot « valeur » : le pre­mier traite de la valeur comme prix en 15 lignes ; le deuxième de la valeur des notes en musique, en 72 lignes, le troisième enfin de la valeur morale, en 278 lignes. La leçon est claire, où se lit la hiérarchie des concepts : la valeur est l’honneur, la musique nous vient de Dieu, le prix des choses…, dont Diderot au reste écrit : « La valeur est la règle du prix, mais une règle assez incertaine, qu’on ne suit pas toujours […]. On dit que ce n’est pas être connaisseur de ne juger de la valeur des choses que par le prix qu’elles coûtent. »

Cent ans plus tard, la messe est dite, ou plutôt elle ne l’est plus beaucoup. C’est le temps des affaires. La fête impériale bat son plein. Sous le Second Empire, dans le dictionnaire de Vorepierre [6], le mot est encore la vedette de deux entrées, comme dans l’Encyclopédie. La première entrée compte 644 lignes, la seconde 10. La première est tout entière consacrée aux différentes formes de la valeur marchande, la seconde a trait au sens médiéval et antique du mot. L’inversion est totale : 1/65e : 1,54 % consacré à la valeur morale contre 98 % chez Diderot, si l’on excepte la musique !

La figure du preux chevalier n’a plus cours parmi les classes possédantes, le marchand et l’usurier ne sont plus promis aux enfers. Ceux-là sont les vedettes du siècle et de celui qui le suit. Marchands et banquiers de même que potards et notaires ne sont plus regardés de travers que par les aristo­crates du temps, surtout dans la gens militaire. Par force, car il faut de l’argent pour tenir son rang dans ce monde nouveau, le temps des mésalliances est venu. La valeur est désormais un argument de vente, un produit de réclame, la monnaie est sa mesure. La valeur a un prix, la valeur est devenue un prix.

De nos jours, le mot « valeur » a fait place à l’énoncé « valeurs morales », mais c’est par une métonymie contemporaine inverse, avec le sens devenu principal de valeur qui est d’abord le prix des choses, et c’est généralement sous la forme d’énoncés de vertus.

Nature des vertus

Pour l’Encyclopédie, « le mot de vertu est à l’origine lié à ceux de force et de courage. En effet il ne convient qu’à des êtres qui, faibles par leur nature, se rendent forts par leur volonté [7]». « La vertu est un effort continuel. Dieu est bon par nature, l’homme peut être vertueux par l’effort » et plus loin : « En deux mots, la vertu c’est l’observation constante des lois qui nous sont imposées, sous quelque rapport que l’homme se considère. » Les vertus résident donc dans la vraie vie, dans nos comportements.

Il existe de très nombreuses vertus mais toutes relèvent du domaine moral : la reconnaissance, la pitié, la tempérance… Nous les avons en nous, plus ou moins répandues, et le législa­teur est parti de là pour bâtir des lois afin d’asseoir une société vivable parce qu’acceptée par le plus grand nombre. Les lois tirent ainsi leur force des vertus qu’elles illustrent et sont tolé­rables grâce à cela. Ici se pose une question métaphysique importante. Comme souvent parmi les Lumières, les auteurs y répondent par une apagogie bien tournée : « la vertu peut-elle exister sans nul principe de religion ? On a répondu à cette question par une autre : un chrétien peut-il être vicieux ? [8] » Les vertus sont ainsi des moyens qui permettent d’accéder à la valeur ou de la cultiver en réduisant nos défauts humains. Les vertus sont aussi la « traduction » de la valeur dans la vie sociale et permettent d’exercer concrètement sa valeur au service des autres. La mise en oeuvre des vertus permet d’es­pérer une vie de valeur, l’accès à la valeur et à l’honneur de vivre. Les vertus, leur définition, leur fonction sont donc une préoccupation très ancienne, mais nous assistons aujourd’hui à une irrépressible et ridicule inflation des valeurs.

Les listes de vertus

Au fil des siècles, philosophes et théologiens se sont appliqués à définir les vertus. Reprenant ses aînés, Socrate et Platon, Aristote retient quatre vertus cardinales :

• * le courage de combattre ce qu’il faut combattre. La force d’âme qui nous permet de nous affronter au tragique du réel, de renverser la table des impensés et des mauvaises idées reçues, d’avoir la force de dire non ;
• * la prudence ou la sagesse, combinaison du savoir et de la morale. Dans le français d’aujourd’hui, le dialogue constant entre la raison et l’action ;
• * la tempérance ou la modération. On pourrait dire la fru­galité, la simplicité, le contrôle de la démesure ;
• * la justice.

La République romaine y ajoute quelques éléments (ci-des­sous en italique) qui, réunis, forment le mos majorum, littéralement les moeurs des anciens, en résumé « la cou­tume », référence étant ici faite au personnage héroïsé de Cincinnatus, qui doit être le modèle de chacun. On pourrait aussi dire que le mos majorum est « la bonne conduite de sa vie ». Sénèque, Marc-Aurèle, Epictète sont les guides de nos jours encore les plus accessibles et les plus stimulants.

• * La piété (respect des dieux, des héros, des ancêtres, c’est-à dire de ceux d’où nous venons, de notre lignée) ;
• * la majesté c’est-à dire la noblesse d’allure ;
• * le courage ;
• * la sagesse et la modération ;
• * la fidélité à soi-même et ses engagements, la constance dans son comportement ;
• * la frugalité ;
• * le pardon (lié à la justice) ;
• * l’amour des autres.

Voulant combiner la philosophie grecque et l’Évangile, le Moyen Âge occidental, emmené par Thomas d’Aquin, ajoute aux quatre vertus d’Aristote trois vertus dites « théologales » : la foi, l’espérance et la charité. L’ensemble forme les sept ver­tus surnaturelles qui sont un don de Dieu.

Tous les philosophes ou presque des siècles suivants ont voulu apporter leur pierre à l’édifice, mais la liste de ces vertus en elle-même est demeurée ce qu’elle était au sortir du XIII^e siècle. Cependant, depuis longtemps déjà et bien plus que deux siècles, une large part de la société ne fait plus référence aux vertus théologales. Ces inventions récentes que sont la psychologie sociale, la psychologie en entreprise, principal marché de la psychologie, se sont, ces 30 ou 40 dernières années, emparées du concept de vertu. Elles ont et de loin gagné le concours du plus grand nombre de vertus, qu’elles ont appelées valeurs. Elles ont souvent délaissé certaines des vertus cardinales de la philosophie occidentale au profit de l’établissement de listes fort curieuses, où apparaissent des mots du néolibéralisme (adaptation au changement, discipline au travail, excellence, flexi­bilité, ingéniosité, innovation, perfor­mance, résilience, transparence, travail d’équipe) et d’autres qui relèvent de l’hédonisme de la société humaine du capitalisme mondialisé (aventure, bien-être, exploration, famille, inclusi­vité, universalisme). Ces concepts-là ne sont pas forcément ridicules mais, pour autant, ce ne sont pas des « valeurs » non plus que des vertus, ni même des principes, les trois étant le plus souvent confondus. Des slogans permettent d’illustrer ce que sont ces soi-disant valeurs, jusqu’à la caricature :

• * « Quand notre agenda est chargé, repérer nos valeurs prioritaires nous aide à renoncer pour faire de l’espace à ce qui compte vraiment. » Est-il besoin de commenter la parenté établie entre faire le ménage d’un agenda et les valeurs ? ;
• * un tour rapide sur Internet permet de se faire vite une collection de joyaux : « On découvre plus souvent les valeurs d’une personne en observant son comportement plutôt qu’en lui deman­dant ses valeurs » ; « Les valeurs sont un axe central du travail en thérapie et en coaching » ; « Le temps est une valeur cardinale dans nos process. » [9].

Valeur et vertus dans le domaine de la santé

De ce que nous avons dit ci-dessus de la valeur, vieil idéal de la chevalerie, et des vertus qui lui sont associées, on pourrait croire qu’elle n’a plus sa place dans la santé tout simplement parce que nous sommes au XXI^e siècle et que la chevalerie a disparu au XVI^e siècle. Ce n’est pas du tout le cas – y compris parmi les plus athées les plus convain­cus, comme nous allons le montrer en évoquant trois d’entre eux : un catholique fervent, Paul Milliez ; un agnostique, Robert Debré ; un athée, Alexandre Minkowski, tous trois « amoureux de la France à en mourir ».

Le poids des origines

Mais d’abord reprenons, car les choses viennent de loin : avec l’aide de Dieu, le médecin guérit les malades et les blessés comme les chevaliers portent secours aux opprimés et combattent pour eux. À propos du chirurgien Ambroise Paré qui intervenait sur les lieux des combats, Henri Mondor nous rappelle le sonnet que Ronsard lui consacra : « Car c’est imiter Dieu que guérir, et pouvoir/Soulager les malheurs de notre humaine race », évoquant bien ici la dimension che­valeresque de la médecine [10]. Henri Mondor rapporte aussi ce dialogue entre Charles IX et Ambroise Paré [11]:

« J’espère bien que tu vas mieux soi­gner le roi que les pauvres ?

– Non, sire, c’est impossible.

– Et pourquoi ?

– Parce que je les soigne comme des rois. »

Ce qui est ici doublement intéres­sant, c’est qu’au milieu du XX^e siècle, Henri Mondor, qui avoue sans ambages la véracité plus qu’incertaine du pro­pos qu’il rapporte, se plaît à souligner cette vertu fondamentale de l’esprit chevaleresque. Vertu chrétienne s’il en est : on pense au lavement des pieds instauré au jour précédant la cruci­fixion, rapporté par l’Évangile de Jean au chapitre XIII, 14-15 : « Si donc moi, le Seigneur et le Maître, je vous ai lavé les pieds, vous aussi vous devez vous laver les pieds les uns aux autres. C’est un exemple que je vous ai donné afin que vous fassiez, vous aussi, comme j’ai fait pour vous », et Jésus de conclure par : « Comme je vous ai aimés, vous aussi aimez-vous les uns les autres. » (XIII, 34).

Cette association du devoir de secours aux démunis à l’idéal de la chevalerie plonge ses racines dans les Évangiles, de Jean comme on vient de le citer mais aussi dans celui dit de Mathieu. Au IX^e siècle, Charlemagne l’illustre par son comportement comme par ses capitulaires. L’admonition générale du 23 mars 789 est la plus connue de nos jours, car non seulement elle est considérée depuis le IX^e siècle comme l’un des textes les plus précieux des collections royales, mais aussi parce que qu’elle a été très exploitée par la III^e République, notamment en son chapitre 72 sur l’instruction de tous [12]. Au chapitre 75, elle intime à tous que les hôtes, les pauvres, les étrangers trouvent en diverses localités des hospices monastiques ou canoniques [13]. « Et hoc nobis competens et venerabile videtur, ut hospites, peregrini et pauperes susceptiones regulares et canonicas per locadi versahabeant [14]. ».

Ce chapitre 75, écrit en un siècle où si l’on a une maison on s’y soigne et on s’y fait soigner, comme il en sera en France jusqu’au milieu du XX^e siècle, se préoccupe de ceux qui n’ont pas de maison là où ils sont quand le besoin d’être soigné sur­vient. Tous ceux-là, sans condition et gratuitement, doivent être hébergés, nourris, soignés ainsi que l’enseigne l’exemple du Christ rapporté par Matthieu, chap. 25, versets 34 à 39.

Charlemagne ne sera pas le seul alors parmi ces rois qui tentent d’affirmer le pouvoir de l’État. Un siècle après Charlemagne dans un contexte de guerres permanentes sur le sol anglo-saxon, Alfred le Grand, né en 848, roi du Wessex en 870 puis des Anglo-Saxons à partir de 886 jusqu’à sa mort en 899, écrit dans l’un de ses ouvrages authentifiés Les Mètres de Boèce : « Ma volonté était de vivre dignement toute ma vie et de laisser à ceux qui viendraient après moi le souvenir de mes bonnes réalisations. » Mieux que d’autres, plus que d’autres – mais on parle moins de lui que de Charlemagne en France, et inversement en Angleterre, Alfred le Grand définit l’idéal de la chevalerie : le secours plus que les armes.

Mille ans plus tard, on retrouve cet idéal et ces références dans le monde de la santé. Pour bien des acteurs de la santé et du social en Angleterre au XX^e siècle, pour les fondateurs du Welfare State et du National Health Service, le NHS, l’autre grand modèle de système collectif de santé, le roi Alfred est considéré comme « le plus noble sans doute des rois d’An­gleterre [15] ». En 1945, il est ainsi donné en exemple à ces « adolescents animés du désir de mieux faire, d’accomplir quelque chose de digne et de grand » : « Ne vivant que pour le bien se son peuple, il fut le premier roi de la Chrétienté qui négligea toute ambition personnelle pour se dévouer tout entier à ses sujets. « Vivre dignement » c’était, pour lui, vivre dans la justice, la modération, le sacrifice [16] ».

Les leçons des géants

En France, durant le XX^e siècle, les exemples abondent de telles noblesses de sentiments et de force d’âme qui ne peuvent être toutes rapportés ici.

Figure lumineuse s’il en fut, évoquons tout d’abord Robert Debré (1882-1978) et son oeuvre.

En 1974, à la dernière page de L’Honneur de vivre [17], il écrit : « Au sommet [de notre échelle de valeur] nous plaçons l’amour de la patrie [18], le devoir civique, le respect d’autrui, le désir de se battre pour de justes causes, la force du caractère, la capacité de jouir des bonheurs que la vie nous apporte, la fermeté d’âme dans le malheur et par-dessus tout le sens de l’honneur ».

En 1976, dans Ce que je crois, son dernier livre [19], il liste les qualités essentielles que l’on se doit de développer en nous sous cette belle formule : « Ce que je crois et dont par consé­quent je doute » :

• * « la fermeté d’âme, pour résister aux malheurs et même aux plus lourdes peines qui viennent nous frapper [20];
• * le goût de l’effort, l’habitude de la ténacité et de la persévé­rance, le refus de la défaite, l’horreur du fatalisme […] et ce qui en découle, une sagesse philosophique nous poussant à jouir des plus simples bienfaits, […] le refoulement du dénigrement et de la morosité ;
• * le sens de l’honneur ;
• * la franchise, seulement dire ce que l’on pense mais sur­tout être ce que l’on est, sans complexe de supériorité ni d’infériorité ;
• * la compréhension d’autrui [i. e. la justice] et l’indulgence. »

De ses premiers travaux publiés [21] à ses deux derniers ouvrages [22] publiés à 94 ans, deux ans avant sa mort ce sont le même idéal de la médecine et les mêmes valeurs qui sont là.

On peut évoquer également Paul Milliez (1912-1994) et Alexandre Minkowski (1915-2004). On lira notamment l’ou­vrage qui les réunit : Une certaine idée de la médecine [23]. Dans cet ouvrage, leur préfacier Bernard Kouchner les désigne comme « un tandem de la chevalerie médicale ». Que cette expression soit venue à l’esprit du ministre de la Santé d’alors est très significatif et certainement pas le fruit du hasard. On remarquera cependant que dans sa préface à un autre livre de Paul Milliez, Jean Lacouture avait écrit deux ans plus tôt : « Milliez nous vient du Moyen Âge. C’est un chevalier aux mains nues comme celui de Bamberg [24] »

Alexandre Minkowski ajoute en conclusion de l’un de ses livres… « À la compétence, à l’honnêteté, il faut ajouter l’es­sentiel : la disponibilité. Sinon, à quoi bon être médecin. ? » Il y ajoute le doute et la nécessité d’être au service de l’homme ce qui « si l’on est croyant est encore une bonne façon de servir Dieu » et encore la nécessité de l’amour comme sou­verain maître « Le fait d’aimer n’empêche ni la rigueur ni la remise en question, mais c’est une merveilleuse occasion, probablement unique, de communiquer » et lui l’incroyant en vient pour finir à parler du Christ comme de « ce Juif merveilleux » et qu’il « n’est pas besoin de croire en Dieu, ou en la résurrection du Christ, pour voir que le message qu’il a apporté au monde est un message d’exactitude et de vérité, révolutionnaire dans sa gratuité. Ce message [dit-il, lui l’incroyant] représente le visage même de la médecine, telle qu’elle doit être dispensée. Ainsi, il rejoint ce qu’un autre chevalier Paul Milliez sait depuis son plus jeune âge. Et d’insister encore « tout particulièrement sur le problème des handicapés qui doivent acquérir une réelle citoyenneté ».

Autre caractéristique que l’on retrouve aussi chez Robert Debré, c’est ensemble que Paul et Alexandre luttent, vrai trait de la chevalerie où l’on combat en compagnie d’autres chevaliers, en égaux. Ils luttent contre les impensés, les idées reçues, la dérive de caste, les positions acquises et sans rai­son conservées. Ils luttent pour une médecine qui profite à tous, riches et pauvres, ensemble mélangés dans le même hôpital, en France mais aussi aux quatre coins du monde où ils assistent les opprimés du temps. Ils luttent pour la diffusion de la science et des techniques mais aussi pour l’humanisme du métier de médecin. Ils luttent pour le colloque singulier, la place de la clinique, la médecine libre pour les patients comme pour les soignants. Ils luttent pour le déve­loppement des métiers du soin dont la carence du nombre est tragique, ils luttent pour le médecin de famille, ils luttent pour l’éducation à la santé de toute la population, ils luttent pour le bon usage par chacun du système de santé, ils luttent pour que tous, de tous les territoires soient correctement soignés. Ils luttent enfin pour la santé mentale… De quoi s’agit-il si ce n’est de se préoccuper des plus malheureux, des plus délaissés d’entre-nous ? En ce sens, ils sont bien des chevaliers. Leur valeur est éclatante et, comme des che­valiers, ils n’ont pas peur de la bataille quand il le faut, que ce soit dans la résis­tance ou dans leur vie de citoyen. L’un et l’autre, l’un croyant, l’autre pas, ont aussi cette préoccupation constante de la vie, de la mort, de la personne et de son mystère. C’est une préoccupation relative à la transcendance et elle les rapproche encore des préoccupations métaphysiques des chevaliers.

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